L’Assurance Maladie Obligatoire de base ( AMO ) garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, la couverture des risques et frais de soins de santé liés à une maladie ou à un accident, à la maternité, et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.
Quelles sont les populations concernées ?
Une fois que vous entamez votre carrière professionnelle, vous bénéficiez d’une couverture sur les grands risques de la vie, mais tout le monde n’est pas couvert par le même régime. Cela dépend du secteur dans lequel on travaille (public/ privé).
Outre la personne assujettie à l’AMO, l'assurance maladie obligatoire de base couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature.
Que couvre l'assurance maladie obligatoire de base ?
Vous bénéficiez, une fois affilié à une caisse de gestion de l’AMO, d’un remboursement partiel de vos dépenses de santé. Cette prise en charge correspond à un taux du tarif conventionnel qui diffère d’une caisse de gestion à une autre. Il vous incombe alors de régler la somme restante des dépenses de santé.
Quel est le coût de cette couverture medicale de base ?
En tant qu’adhérent, vous devez vous acquitter d’une cotisation, dont le montant est établi selon vos revenus et votre secteur d’activité (public ou privé).
Le régime de la couverture médicale de base est financé par des cotisations salariales et des contributions patronales. Le taux de cotisation pour chaque sous régime et pour chaque catégorie des assurés est fixé par décret sur proposition de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie.
À noter que pour les marins pêcheurs à la part, le taux de cotisation est fixé à :
- 1,36 % du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les chalutiers ;
- 1,70 % du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers et les palangriers ;
Quelles sont les prestations couvertes par l'AMO ?
Dans le cadre de votre assurance maladie obligatoire de base, vous avez accès à un périmètre de prestations et de services de santé, nommé « panier des soins », qui seront remboursés par votre régime.
Quel est le taux de couverture applicable pour le panier des soins ?
Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS)
Les taux de couverture des prestations au titre de l’AMO géré par la CNOPS sont fixés par groupes de prestations comme suit :
- 80% de la tarification nationale de référence (TNR) pour les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments :
- 90% de la tarification nationale de référence pour les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles, ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat.
- 70% du prix public Maroc pour les médicaments admis au remboursement ;
- forfaits fixés dans la tarification nationale de référence pour la lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux ;
- forfaits fixés dans la tarification nationale de référence pour les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement
- 80% de la tarification nationale de référence pour les soins bucco-dentaires :
- forfait fixé dans la tarification nationale de référence pour l’orthodontie médicalement requise pour les enfants.
En cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, l'assuré est exonéré totalement ou partiellement de la part restant à sa charge selon le type de maladies telles que prévues dans la liste arrêtée par le ministre de la santé.
La part restant à la charge de l'assuré ne peut être supérieure à 10% de la tarification nationale de référence pour ces maladies.
Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS)
Le taux de couverture applicable pour le panier des soins est fixé par la CNSS à 70% de la tarification nationale de référence.
Le taux précité est porté à 90% pour les maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'État.
Par ailleurs, la prise en charge des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux englobe l'ensemble des prestations médicalement requises par l'état de santé du bénéficiaire y compris la transplantation d'organes et de tissus.
Toutefois, sont exclues du champ des prestations garanties par l'AMO les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
Qu'en est il du remboursement de l'AMO ?
Le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence fixée dans le cadre de conventions nationales entre la profession de santé concernée et les organismes gestionnaires.
Les organismes gestionnaires disposent d’un délai de remboursement de :
- Trois (3) mois pour rembourser les frais de soins de santé engagés par les assurés ;
- Six (6) mois pour rembourser les producteurs de soins ayant prodigué des prestations de soins aux assurés de l’AMO dans le cadre du tiers payant ;
- 48 heures pour la réponse à une demande de prise en charge.
En cas de différend avec votre gestionnaire AMO ?
En cas de différend avec votre organisme gestionnaire de l’AMO, nous vous conseillons de vous adresser en premier lieu à ce dernier. Si le différend subsiste après cette démarche, vous pouvez déposer une réclamation auprès de l'ACAPS via la plateforme dédiée à la gestion des réclamations.
L’Autorité examinera votre plainte en qualité d’autorité de contrôle et, si cela s’avère nécessaire, elle entreprendra les actions appropriées qui entrent dans le périmètre de ses compétences, conformément aux dispositions réglementaires.