Qu’est-ce que la couverture médicale de base?
L’Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) garantit à ses bénéficiaires la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou à l’accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.
La gestion de ce régime est confiée à la CNOPS. Il est géré séparément des autres régimes par un conseil d’administration qui lui est propre.
Comment fonctionne-t-elle ?
L’AMO donne aux assurés le droit au remboursement ou à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation à conditions qu’ils soient à jour en termes de paiement de cotisations.
Les enfants à la charge de l’assuré ont accès à l'assurance maladie obligatoire de base jusqu'à l'âge de 21 ans.
Aussi, sont considérés comme personnes à charge sans limite d’âge, les enfants de l’assuré atteints d’un handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et qui sont dans l’impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
Au-delà de l’âge de 21 ans et jusqu'à 30 ans, la couverture médicale est dispensée aux enfants s'ils poursuivent leurs études supérieures au Maroc dans l’une des catégories suivantes :
- L’enseignement supérieur et de la formation des cadres ;
- L’enseignement public ou destiné aux classes préparatoires des écoles & instituts supérieurs ;
- La formation professionnelle privée ;
- L’enseignement traditionnel (cycle final).
La demande des prestations doit être faite conformément aux modalités et/ou procédures mises en place par la réglementation en vigueur ou fixées par notes/instructions de l’organisme gestionnaire.
Quelles sont les populations concernées ?
Quatre régimes sont actuellement mis en place :
- Le régime AMO des fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de l’État ainsi que les titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause allouées en vertu du régime des pensions civiles ;
- Le régime AMO des étudiants ;
- Le Régime AMO des salariés et retraités du secteur privé ;
- Le régime AMO des indépendants.
D’autres populations de fonctionnaires ou de salariés continuent de bénéficier de la couverture médicale de base auprès des entreprises d’assurances et de réassurance ou d’institutions de prévoyance sociale (Sociétés mutualistes ou caisses internes).Pour les populations qui ne sont pas couvertes par l’un de ces différents régimes et qui présentent des conditions de précarité et de faible revenu, elles sont couvertes par le RAMED.
Sont exclus de l'AMO de base "étudiants" :
- Assuré de la CNSS ou de la CNOPS ou ses ayants droits ;
- Adhérent de la mutuelle des FAR ou ses ayants droits ;
- Bénéficiaire du régime d’assistance médicale "RAMED" ou ses ayants droits ;
- Assuré des autorités publiques ou privées, qui disposent de caisses internes ou de mutuelles ou des conventions collectives auprès des entreprises d'assurances, ou ses ayants droits.
En d’autre terme, est exclu de l’AMO des étudiants tout étudiant qui bénéficie, en tant qu'assuré ou en tant qu'ayant droit d'un assuré, d'une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature.
Que fait l’Autorité ?
L’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale veille au respect, par les acteurs de la prévoyance sociale, des textes législatifs et réglementaires en vigueur. Elle veille également sur l’appréciation des situations financières de ces institutions et ce, dans l’intérêt des affiliés, adhérents et bénéficiaires des prestations.
En cas de différend avec votre assureur/organisme
Les réclamants peuvent saisir l’Autorité pour l’instruction et le traitement des réclamations liées aux entités soumises à son contrôle via la plateforme dédiée à la gestion des réclamations.
L’ACAPS, en sa qualité d’autorité de contrôle, examinera votre plainte et si cela s’avère nécessaire, elle entreprendra l’action la plus appropriée, conformément aux dispositions légales et dans le périmètre de ses compétences.