Qu’est-ce que la couverture complémentaire « Maladie – Maternité » ?

L’assurance « Maladie – Maternité » complémentaire a pour objet la prise en charge et/ou le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation et pharmaceutiques engagés par la ou les personnes assurée(s) à la suite d’une maladie ou d’un accident ainsi que des frais liés à la grossesse et à l’accouchement.

Comment fonctionne-t-elle ?

Les garanties prévues dans les contrats d’assurance complémentaire « Maladie – Maternité »  viennent en complément de celles accordées par la couverture médicale de base (AMO).
Selon les cas et tel que précisé dans les contrats d’assurance complémentaire « Maladie – Maternité », la prestation de l’assureur peut consister en :

  • une prise en charge : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur les pièces justificatives prévues dans les conditions générales du contrat avant la date d’hospitalisation et ce, selon les modalités qui y sont indiquées. Le délai de prise en charge est fixé au contrat.
  • ou en remboursement : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur le dossier de remboursement des frais qui ont été déjà engagés. Le délai de remboursement est fixé au contrat.

La déclaration de sinistre doit être faite, dans les deux cas, selon les modalités et délais fixés au contrat.
L’indemnisation se fait selon les barèmes et grilles tarifaires explicités par l’assureur dans le contrat et sans dépasser les plafonds qui y sont prévus.

Type d’assurance :

L’assurance maladie complémentaire est une assurance de personnes qui peut être souscrite individuellement ou dans le cadre d’une assurance de groupe.

Que fait l’Autorité ?

Dans le cadre des attributions qui lui sont dévolues par la loi n° 64-12 portant création de l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale, celle-ci s’assure que les produits d’assurances offerts aux consommateurs sont compréhensibles, équilibrés, utiles et conformes à la règlementation en vigueur  et veille à la fiabilité des informations qui sont fournies aux assurés ainsi qu’au traitement équitable des assurés par les assureurs.

En cas de différend avec votre assureur

Conformément à l’article 7 de la loi n° 64-12, l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale a le pouvoir d’instruire les réclamations de la clientèle des organismes d'assurance et de leurs intermédiaires. Néanmoins, il vous est recommandé de vous adresser en premier lieu à l’intermédiaire ou à l’assureur visé par votre plainte. Si le différend subsiste après cette démarche, vous pouvez vous adresser à l’ACAPS par l’un des moyens mis à votre disposition. L’Autorité examinera votre plainte et entreprendra l’action la plus appropriée, conformément aux dispositions légales et règlementaires et au périmètre de ses compétences, en vue de résoudre le litige.

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